通医保发〔2019〕23号

各县（市）、通州区医疗保障局，市相关单位：

为进一步深化医改，维护参保人员权益，增强参保人员获得感，切实保障参保人员基本医疗需求，提高我市医疗保险保障水平，经研究决定，调整完善医疗保险有关政策规定，具体如下：

一、调整职工医保相关规定

1.将全市职工医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准由3500元提高至4000元。

2.调整职工医保住院医疗费用各费用段社会医疗统筹基金支付比例。

社会医疗统筹基金，对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至2万元（含）部分，在一级定点医疗机构在职人员和退休人员（下同）分别支付92%、96%，在二级定点医疗机构分别支付87%、91%，在三级定点医疗机构分别支付86%、90%；2万元至10万元（含）部分，在一级定点医疗机构分别支付94%、98%，在二级定点医疗机构分别支付92%、96%，在三级定点医疗机构分别支付91%、95%。

将10万元至20万元（含）部分，由大额医疗救助资金支付部分比例调整为在一级定点医疗机构支付95%、二级定点医疗机构支付92%、在三级定点医疗机构支付90%。取消原“连续缴纳大额医疗救助费5年以上的分别提高5个百分点”的规定。

二、调整居民医保相关规定

1.将全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元、县（市）每天费用限额统一为50元。

2.调整市本级参保居民住院医疗费用各费用段居民医保基金支付比例。

对参保人员住院医疗费用起付标准以上，0元至10万元（含）部分，在一级、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为88%、83%、81%；10万元至20万元（含）部分，在一级、二级、三级定点医疗机构基金支付比例分别为93%、88%、86%（学生未成年人分别为98%、96%、94%）。

市本级参保居民在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），以及医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，各费用段居民医保基金支付比例调整为：0元至10万元（含）部分，基金支付90%；10万元至20万元（含）部分，成年居民（老年居民）、学生未成年人基金分别支付93%、98%。

三、进一步完善大病保险制度

1.统一全市大病保险起付标准。全市职工医保、居民医保大病保险起付标准统一为10000元；各县（市）2020年1月1日起执行。

2.统一全市大病保险报销比例。大病保险起付标准以上0元至10万元（含）的部分，职工医保和居民医保大病保险资金支付比例调整为60%；10万元至20万元（含）的部分，职工医保和居民医保大病保险资金支付比例调整为80%；20万元以上部分，职工医保和居民医保大病保险资金支付比例调整为90%。

3.参加居民基本医疗保险的人员在医疗费用结账时，属于我市医疗救助对象或建档立卡低收入人口，符合大病保险待遇享受规定的，其大病保险起付标准降低50%，起付标准以上各费用段大病保险基金支付比例各提高5个百分点。

四、调整医疗保险部分目录医保支付等级

1.调整部分医疗保险乙类药品项目等级，将原项目等级为乙4类药品的医保支付等级调整为乙3类。

2.调整部分耗材报支范围，将部分丙类项目及材料纳入职工医保自费补充保险支付范围；将部分丙1类材料，调整纳入基本医疗保险支付范围（具体另见附件）。

3.明确市外省内定点医院自制制剂医保支付等级为乙2类。省外未能直接刷卡结算的，在参保地经办机构报销时也执行此规定。

五、调整相关服务政策规定

1.将参保人员签约享受普通门诊统筹待遇就近选择的定点社区卫生服务机构家数统一调整为3家，其中社区卫生服务中心和社区卫生服务站分别不少于1家。

2.实行药品零差率销售的社区卫生服务中心（服务站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所，按《关于调整南通市基层医疗卫生机构医疗服务价格的通知》（通价费〔2018〕198号）调整医疗服务价格的，一般诊疗费、副主任医师一般诊疗费、主任医师一般诊疗费由医疗保险参保人员个人先负担10%、40%、40%，其余按基本医疗保险门诊待遇规定执行；床位费等有医保支付标准的调整项目，参照公立医院价格改革相关支付标准规定执行；其他护理费、治疗费、手术费、检查费、化验费等诊疗项目调整价格的，医保支付等级不变。

3.明确全市医疗保险医疗服务项目最高支付标准，暂参照物价收费类别分别按三类、二类、一类医院和基层医疗机构设置，参考公立医院医药价格改革文件和基层医疗卫生机构价格调整文件明确的指导价格确定。全市所有定点医疗机构不分民营、公立均适用，但未实行药品零差率的定点医疗机构的医保收费标准，不得高于最高支付标准。具体医疗服务项目医保支付标准另行下发后实施。

六、调整异地就医有关规定

1.参保人员办理异地就医备案手续后，在市外异地就医联网结算的定点医疗机构可以直接刷卡结算的医疗费用，应持本人社会保障卡刷卡结算，按规定享受医保待遇。

2.将参保居民按规定办理市外转诊备案手续后，在转往医院发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担比例调整为10%，其余按参保地医疗保险政策规定支付。

3.参保人员异地就医未能直接刷卡结算发生的医疗费用按规定报销的，执行我市医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施的医保支付等级；我市医保有限额支付标准的床位费、特殊医用材料，执行我市限额支付标准。

七、实行通州区医保与市区并轨

落实市委市政府关于通州区医疗保障与市区并轨的决策部署及相关要求，从本通知执行之日起，通州区（含通州湾示范区）职工医保、居民医保以及离休人员医疗统筹、二乙伤残军人医疗、公务员医疗补助以及城乡医疗救助等待遇，按市本级有关规定执行。

八、其他规定

1.参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于15年的，自职工退休审批及职工医疗保险退休待遇核定缴费年限审核通过后次月起享受职工基本医疗保险退休待遇。

2.深化支付方式改革，发挥结算引领作用，向价值医疗倾斜，医疗费用年度总量指标调整补偿重点向开展三、四级疑难手术和设有国家级、省级、市级重点专（学）科、市级临床医学中心的定点医疗机构倾斜。

本通知自2019年7月1日起执行。未联网结算的就医费用以费用发生时间（住院费用以出院时间）按本通知执行。各县（市）遵照执行。

附件：部分诊疗项目医保支付等级调整目录

南通市医疗保障局

2019年6月10日

丙类诊疗附件:丙类诊疗附件.pdf